Som medisinsk tjeneste fra private helseforsikringsselskaper, organiserer Medicproof utarbeidelse av omsorgsrapporter og kontrollerer overholdelse av vurderingsstandardene. Selskapet oppfyller den samme funksjonen for privat helseforsikring som MDK (Medical Service of the Health Insurance Funds) gjør for lovpålagt helseforsikring. Graden av omsorg som er bestemt i Medicproof-rapporten bestemmer omfanget av fordelene i kontanter og i naturalier.
Hva er Medicproof?
Medicproof er et datterselskap av Association of Private Health Insurance eV med base i Köln. Selskapet samarbeider med rundt 1100 frilansende leger og sykepleiere som utarbeider sykepleierapporter på vegne av forsikringsselskaper. I ekspertuttalelsen bestemmes typen og omfanget av omsorgsbehovet for den forsikrede og om nødvendig tilordnes et av de fem omsorgsnivåene. Hvert år utarbeider eksperter rundt 190 000 vedlikeholdsrapporter for Medicproof.
Medicproof mottar ordren på en ekspertuttalelse fra en av de 42 private helseforsikringene i Tyskland, fra helsevesenet til de føderale jernbanemyndighetene eller fra Postbeamtenkrankenkasse. Medicproof sender deretter ordren til en ekspert. Selskapet kontrollerer rettidig utarbeidelse av rapportene samt overholdelse av de foreskrevne vurderingsstandardene.
Denne standarden er definert i New Assessment Assessment (NBA), som har vært i kraft siden 2017. De underliggende retningslinjene for prosedyren for å bestemme behovet for langvarig omsorg i henhold til bok XI i sosialkoden er offentlig tilgjengelig. De gjelder Medicproof og legetjenesten til (lovpålagte) helseforsikringsselskaper MDK.
Medisinsk sikkerhetsattest
I følge den nye vurderingsvurderingen undersøker Medicflys sykepleierapporter seks områder av livet som kalles moduler for å vurdere behovet for omsorg for søkeren. For hver modul bestemmes omfanget av uavhengig omsorg uten hjelp eller hjelp fra andre mennesker. Rapportene tar hensyn til fysiske, psykologiske og kognitive faktorer.
Hvis det, ifølge den samlede vurderingen fra eksperten, er behov for omsorg, klassifiseres det i ett av fem omsorgsnivåer. Omsorgsgraden avgjør deretter omfanget av omsorgsytelser og pleiepenger som den forsikrede har lovlig rett til. Klassifiseringen er basert på et poengsystem fra 0 til 100. Den totale verdien er avledet fra de vektede individuelle verdiene for de seks modulene.
Omsorgsnivåer
I 2017 erstattet de fem omsorgsnivåene de tidligere gyldige tre omsorgsnivåene som en indikator for behovet for omsorg. Minimumsverdien på 12,5 poeng for omsorgsnivå 1 er under terskelen som var nødvendig frem til 2016 for å oppnå omsorgsnivå 0. I praksis har byttet fra omsorgsnivå til omsorgsnivå resultert i at flere mennesker i Tyskland har fått omsorgsytelser.
- Omsorgsnivå 1 (12,5 til under 27 poeng): Det er en liten svekkelse av uavhengighet.
- Omsorgsnivå 2 (27 til under 47,5 poeng): Det er en betydelig svekkelse av uavhengighet.
- Omsorgsnivå 3 (47,5 til under 70 poeng): Det er en alvorlig svekkelse av uavhengighet.
- Omsorgsnivå 4 (70 til mindre enn 90 poeng): Det er en alvorlig svekkelse av uavhengighet.
- Omsorgsnivå 5 (90 poeng og mer): Det er en alvorlig svekkelse av uavhengighet. I tillegg er det spesielle krav til sykepleie.
Overgangen til omsorgsnivå har resultert i at flere mennesker i Tyskland har fått pleieytelser.
Moduler av rapportene med vekting
- Modul 1 (mobilitet): motoriske ferdigheter når du sitter, setter deg ned, reiser deg og går i leiligheten. Vekting: 10 prosent
- Modul 2 (kognitive og kommunikasjonsferdigheter): hukommelse og orientering, forståelse av fakta og kommunikasjon av behov. Vekting: 15 prosent (den høyere verdien fra modul 2 og 3 telles.)
- Modul 3 (atferd og psykologiske problemer): atferdskontroll og håndtering av problemer som følelser av frykt, aggresjon, vrangforestillinger eller nattlig rastløshet. Vekting: 15 prosent (den høyere verdien fra modul 2 og 3 telles.)
- Modul 4 (selvforsyning): uavhengighet i ernæring, toalett og personlig hygiene samt i håndtering av inkontinens. Vekting: 40 prosent
- Modul 5 (mestring og uavhengig håndtering av sykdom og terapirelaterte krav og påkjenninger): Implementering av medisinske ordre som lege- og terapibesøk, påkledning av endringer og inntak av medisiner. Vekting: 20 prosent
- Modul 6 (strukturering av hverdagen og sosiale kontakter): strukturering av hverdagen og fritiden, samspill med medmennesker og observasjon av hvile- og søvnfaser. Vekting: 15 prosent
Fremgangsmåte for medisinsk vurdering
Vurderingen for å avgjøre behovet for pleie skjer i den forsikrede personens oppholdsrom. Takstmannen bruker en omfattende katalog med spørsmål for å avgjøre om og på hvilken måte uavhengighet svekkes. Funksjonelle tester kan også utføres, for eksempel av muskuloskeletalsystemet. I tillegg til medisinske og sykepleieaspekter, vurderes den innenlandske forsyningssituasjonen og det sosiale miljøet.
Etter vurderingen overfører Medicproof assessor resultatet til forsikringsselskapet. Forsikringsselskapet vil da informere søkeren skriftlig om en grad av omsorg er godkjent. Ved avvisning har den forsikrede eller dennes autoriserte representant muligheten til å komme med innsigelse mot omsorgsnivået til omsorgsforsikringsfondet innen fire uker.
