Mange fordeler som pleiepenger eller omsorgsytelser dekkes bare av langtidspleieforsikring for forsikrede med anerkjent omsorgsnivå. Klassifiseringen skjer etter den forsikredes vurdering. Hvis pleienivået er lavere enn det som synes hensiktsmessig, eller hvis en klassifisering er fullstendig avvist, kan forsikrede motsette seg omsorgsnivået. Her finner du viktig informasjon om emnet.
Bakgrunn for motsetningen i nivået på omsorgsnivå: Hva er et nivå på omsorgsnivå?
Langtidspleieforsikrede kan få ytelser for poliklinisk, deltidsbehandling eller pasientbehandling fra langtidsforsikringen. For å ha rett til disse fordelene, må du få tildelt et omsorgsnivå. Det er omsorgsnivå 1, 2, 3, 4 og 5. Rettighetsnivået er nøyaktig definert for hvert omsorgsnivå. I omsorgsnivå 1 er fordelene lavest, i omsorgsnivå 5, høyest.
Klassifiseringen i et omsorgsnivå skjer etter vurdering i hjemmemiljøet. Eksperter fra legetjenesten i helseforsikringsfondet (MDK) er ansvarlige for de med lovpålagt helseforsikring. Medicproof GmbH-eksperter utfører vurderingen av private pasienter.
Prosedyre for nivået av omsorgsmotsetning
Hvert omsorgsnivå tilsvarer et bestemt totalt antall poeng. Dette består av vektede poeng som assessoren tildeler på seks livsområder, de såkalte modulene. Hvis antall poeng og dermed grad av omsorg som tildeles er for lavt i henhold til vurderingen av den som blir vurdert, kan en motsetning være nyttig. En innsigelse uten begrunnelse er tilstrekkelig for å overholde fristen.
Som svar på innsigelsen ber langtidspleieforsikringen om en grunn. Hvis det ikke er noen begrunnelse, eller hvis den er utilstrekkelig, kan langtidspleieforsikringen ganske enkelt avvise innsigelsen basert på arkivene. Hvis begrunnelsen er god, følger vanligvis en ny vurderingsdato.
Mot avvisningen av innsigelsen - med eller uten en ny vurdering - kan den forsikrede sende inn en ny innsigelse. Den andre motsetningen havner for en ankeutvalg. Denne består av representanter fra langtidsforsikringen, de forsikrede og fagforeningsfolk.
Komiteen utsteder en handlingsbar beslutning. Hvis den forsikrede ikke er fornøyd med avgjørelsen, er neste skritt å føre sak til sosialretten. Representasjon av en advokat er ikke obligatorisk, men mulig. Hvis dommen er til fordel for den forsikrede, vil også advokatsalærene bli refundert.
Månedlig frist for innsigelse
I henhold til § 70 (1) VwGO gjelder en innsigelsesperiode på en måned fra melding om en administrativ handling, i dette tilfellet avgjørelse om omsorgsnivå. Perioden begynner dagen etter kunngjøringen. Kunngjøringen kommer med posten tre dager etter innleggelse. Datoen for poststemplet gjelder. Hvilken dato som er nevnt i varselet spiller ingen rolle.
Når det gjelder rekommandert post med kvittering for mottakelse, tilsvarer meldingsdagen dagen for bekreftet mottakelse. Ved personlig levering er datoen for henting datoen for meldingen. Overholdelse av den månedlige fristen forutsetter at innsigelsen er sendt til omsorgsforsikringsfondet innen en måned. En rettidig forsendelse er ikke tilstrekkelig.
Alle som vil motsette seg omsorgsnivået, må gjøre det innen en måned.
Eksempel på en måneds frist for innsigelse
- Sykepleiefondet kommer med melding 13. august.
- Poststemplet viser 15. august som dagen meldingen ble lagt ut.
- Den forsikrede vil motta varselet 18. august (antatt og faktisk dato for varsling).
- Den månedlige perioden begynner 19. august ved midnatt.
- Månedsperioden avsluttes 18. september kl 23:59.
Mal for innsigelse mot overholdelse av en frist
Innvendingen skal rettes til omsorgsfondet og må gjøres skriftlig. Det er viktig at innsigelsen inneholder forespørselen om å sende omsorgsrapporten til den forsikrede. For å være på den sikre siden kan det juridiske grunnlaget for denne forespørselen gis. Bruk følgende eksempel som en veiledning når du skriver en innvending for å overholde fristen:
Her kan du laste ned eksemplet "Omsorgsnivåinnsigelse" gratis.
Grunnlag for begrunnelsen for innsigelsen
Klassifiseringen i et omsorgsnivå og dermed også tildelingen av pleiepenger er ikke i seg selv en subjektiv skjønnsmessig avgjørelse fra eksperten. Den er basert på klart definerte kriterier som har blitt nedfelt i New Assessment Assessment (NBA) siden 2017. Under vurderingen vurderer eksperten 64 individuelle aktiviteter til søkeren i seks livsområder, som blir referert til som moduler.
Modulene inkluderer for eksempel mobilitet og selvforsyning. For hver forestilling bestemmer eksperten om og hvor mye uavhengighet er begrenset. Dette resulterer i et differensiert bilde av behovet for omsorg. Takstmannen har fire graderte muligheter for å vurdere aktivitetene, for eksempel:
- selvstendig næringsdrivende
- stort sett selvstendig næringsdrivende
- overveiende ansatt
- ansatt
Hvert valg tilsvarer en poengsum. Antall poeng per modul vektes og det vektede antall poeng danner grunnlaget for beregning av totalt antall poeng. Omsorgsnivået tilsvarer det totale antall poeng i følgende fordeling:
- 0 til under 12,5 = ingen Pg
- 12,5 til under 27 = Pg 1
- 27 til under 47,5 = Pg 2
- 47,5 til under 70 = Pg 3
- 70 til under 90 = Pg 4
- 90 og mer = Pg 5
Livsområder / moduler med vektinger og eksempler på aktiviteter
| modul | vekting | Eksempler |
|---|---|---|
|
Modul 1 |
Vekting: 10 prosent |
Eksempler på aktiviteter: skifte |
|
Modul 2 |
Vekting: 15 prosent | Eksempler på aktiviteter: lokal orientering, forståelse av fakta og informasjon |
|
Modul 3 |
Vekting: 15 prosent |
Eksempler på aktiviteter: |
|
Modul 4 |
Vekting: 40 prosent |
Eksempler på aktiviteter: å |
|
Modul 5 |
Vekting: 20 prosent |
Eksempler på aktiviteter: |
|
Modul 6 |
Vekting: 15 prosent |
Eksempler på aktiviteter: |
Spesifiser årsaken til innsigelsen
Basert på rapporten kan den forsikrede, deres pårørende eller sykepleierådgiver forstå nøyaktig hvordan det totale antall poeng og dermed det (manglende) omsorgsnivået kom til. Hvis vurderingen ikke avdekker noen spesifikke avvik mellom takstmannens vurdering og din egen vurdering, bør du avstå fra å motsette den. En overbevisende begrunnelse er ikke mulig i dette tilfellet.
Situasjonen er annerledes når slike avvik eksisterer.
Et konkret eksempel for å avklare:
I modul 1 uttalte eksperten at den forsikrede er i stand til å gå opp trapper uavhengig. Følgelig ble det ikke gitt noen poeng for denne oppgaven.
Hvis den forsikrede trenger hjelp til å gå i trapper, er vurderingen om at han er uavhengig åpenbart feil. En god grunn til motsetning er mulig på dette punktet. Vurderingene for alle de 64 aktivitetene kan nå undersøkes på en lignende måte.
Sykepleierådgivere hjelper til med begrunnelsen
Innsatsen som kreves for å gjennomgå ekspertuttalelsen er betydelig og krever nøyaktighet. Mange pleietrengende og deres pårørende føler seg overveldet av dette. Da er det fornuftig å benytte seg av profesjonell støtte, for eksempel fra en profesjonelt kvalifisert omsorgsrådgiver. Ideelt sett består denne støtten i å utarbeide en full motoppfatning.
Sykepleierådgivere vet om kriteriene for sykepleieklassifiseringen er oppfylt og kan hjelpe deg med eventuelle motsetninger.
Care degree kalkulator: et nyttig verktøy for å motsette dette
Hvis du ønsker å utarbeide motsigelsen uten hjelp utenforfra, kan du falle tilbake på et enkelt og praktisk hjelpemiddel: grad av omsorgskalkulator. Slike kalkulatorer er tilgjengelige online gratis på forskjellige nettsteder. Ingen spesifikke punktverdier er nødvendige for å bruke dem. Det er tilstrekkelig å klikke på det aktuelle ett av de fire alternativene for graden av uavhengighet. Etter valget for alle de 64 oppgavene, viser datamaskinen det samlede resultatet med tilsvarende omsorgsnivå.
Sjansene for suksess for motsetningen
Sjansene for suksess for en motsetning kan vurderes velbegrunnet. Den avgjørende faktoren er tilgjengeligheten til neste høyere omsorgsnivå i henhold til totalt antall poeng. Hvis dette for eksempel er 47 poeng, tilsvarer dette omsorgsnivå 2. Omsorgsnivå 3 starter på 47,5 poeng, som er et halvt poeng over dagens antall poeng. Hvis det er flere forsvarlige kritikker av rapporten, er sjansene for suksess for en motsetning veldig gode.
Hvis derimot poengsummen er 27 poeng, tilsvarer dette også omsorgsnivå 2, men bare knapt. Sannsynligheten for at de 47,5 poengene som kreves for omsorgsnivå 3 oppnås i en ny rapport, er helt klart mye lavere.
Omsorgsdagbok for dokumentasjon av pleiebehov
Med en omsorgsdagbok kan de faktiske daglige omsorgsbehovene dokumenteres nøyaktig. Maler er tilgjengelige online. Vedlikeholdsdagboken er strukturert på en lignende måte som takstmannens skjemaer. Den lister opp de 64 oppgavene i livets seks områder. Graden av uavhengighet kan legges inn i omsorgsdagboken for hver dag.
Når du velger en mal, må du sørge for at den ikke ble opprettet før 2017. I år erstattet de nye omsorgsnivåene de eldre omsorgsnivåene. Hele vurderingssystemet ble endret. Følgelig er maler for en omsorgsdagbok fra 2016 eller tidligere år ikke lenger nyttige i dag.
Gode oppdaterte maler for en omsorgsdagbok er minst ti dager. Denne perioden er nødvendig for å realistisk registrere behovet for omsorg. Den ferdige vedlikeholdsdagboken er vedlagt årsaken til innsigelsen. Det øker sjansene for et vellykket nivå av omsorgsmotsetning.